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  • 重庆拉卡拉:医保支付方式改革需谨防“按下葫芦浮起瓢”
  • 发布时间:2023/3/20 21:08:55 阅读:22次
  • 医疗市场有着“点菜的不买单,买单的不点菜”之特点:患者(顾客)来到医院(餐厅),“点菜”的是医生,“买单”的责任却在患者。而我国传统的医保支付制度是“按项目付费”,顾名思义,医院每提供一份服务即可去医保部门领一份钱。不难想象,“点菜人”难免给顾客“多上菜”“上贵菜”,造成医疗费用节节攀升。改革之道在于把“买单”的时间放在“点菜”之前,从后付制(按项目付费即为典型的后付制)改为预付制。 最新一轮医改的纲领性文件5号文明确指出要“建立管用高效的医保支付机制”。在此背景下,一种中国本土化的预付制支付方式应运而生——区域总额预算下的“按病种分值”支付方式(Diagnosis-Intervention Package,简称DIP)。该方式根据历史数据,通过“疾病诊断+治疗方式”的组合进行穷举与聚类,建立DIP病种组,然后给每个病种组确定一个固定的分值。医保经办机构在每个自然年进行年度清算,用事先确定好的本市年度医保基金总额,除以全市医疗机构总分值,计算出点数单价,再根据每家医院的总分值支付费用。 从理论上讲,这一制度设计优势明显。在按分值付费的情况下,“餐厅”再一味“多上菜”、“上贵菜”,只会徒增成本、收益有限。鲜有的几项实证研究也均证实DIP改革初步优化了医疗费用结构,抑制了资源浪费。然而,如果“餐厅”里有两类人,一类实施了改革需要先买单,另一类仍然采用传统的后买单方式,“餐厅”为何不想办法把“高价菜”卖给不受政策管制的后买单的顾客呢?对于医院这样的差额拨款二类事业单位,80%的收入来自自身运营。DIP改革让医院的传统营收方式受阻,在短期内没有其他方式可以筹集资金,医院是否会将收费动机更多地转移到DIP改革未覆盖到的群体身上? 我们的一项最新研究发现:由于G市在2018年1月1日实施DIP支付方式改革时受限于信息系统建设,该项改革仅针对在本市参保者,而对于异地参保来G市就医的患者,则依旧采用按项目付费方式。因此DIP改革后,异地就医患者的单次住院费用显著增加2261.533元(增幅约9.50%),患者自负费用显著增加984.886元(增幅约9.10%)。费用升高的具体来源是医院对病人诊疗处理强度的增加。该研究的具体信息参见《世界经济》2022年第11期:《DIP 支付方式改革、医疗费用控制与医院短期策略性应对》。 这一发现对于新医改具有重要的政策含义:医保支付方式改革的成效关乎整个医疗系统成本和质量的“最大改善”,但其政策成本可能被转移到了非目标人群,从而背离了政策设计“降费提效”的初衷。即便新的支付方式在目标人群上获得了最优解,也可能会因为对非目标群体的外部效应而无法达到全局最优。因此,医保支付方式在向全国范围全面推广时需有全局思维,亟待更精细的政策设计。这一研究结论也预示着,在多种支付方式并存的医疗市场上,国家医保局统一进行“顶层设计”可能降低医疗系统处于次优状态的可能性,避免效率损失。
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